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Perspektive · shape UP Business 3/2019

Von Prävention profitieren

In den ersten Jahren gab es einige Missverständnisse bezüglich der Umsetzung und Abrechnung von Präventions- und Gesundheitskursen im Sinne von Artikel 20 des fünften Sozialgesetzbuchs (§ 20 SGB V), da u. a. die Handlungsfelder und Zielgruppen im Präventionsgesetz nicht konkret genug definiert waren. Mittlerweile existieren jedoch klare Regelungen zu den Vorgaben des § 20 SGB V und Studiobetreiber können es zu ihrem Vorteil nutzen.

Jenny Gisy

Vorteile für alle Seiten

Die Präventionsangebote bieten für alle Beteiligten einen großen Nutzen. Krankenkassen können durch Präventionsangebote die Gesundheit ihrer Versicherten aktiv fördern und so Kosten senken, die durch spätere (vermeidbare) Krankheiten entstehen würden. Versicherte können mit Präventionsangeboten ihre Gesundheit, Lebensqualität und Lebenserwartung verbessern – und bekommen mindestens drei Viertel der Kurskosten von der Krankenkasse erstattet, wenn sie die regelmäßige Teilnahme an einem zertifizierten Präventionskurs nachweisen. Für Trainer eröffnen sich mit Zusatzqualifikationen für verschiedene Präventionskurse und -bereiche zusätzliche Einsatzmöglichkeiten und Arbeitsperspektiven.

Fitnessstudios können sich mit Präventionskursen als Präventionsdienstleister bzw. Gesundheitssportanbieter auf dem Markt positionieren und sich damit von Wettbewerbern abgrenzen. Zudem bieten solche Kurse die Chance, neue Zielgruppen zu erreichen, neue Mitglieder zu gewinnen und damit mehr Umsatz zu generieren. Ebenfalls nicht zu verachten ist die Tatsache, dass man als Fitnessstudiobetreiber über Präventionskurse ein Netzwerk zu Krankenkassen aufbauen bzw. ausbauen kann. Einige Krankenkassen fördern nicht nur Präventionskurse, sondern bezuschussen auch die Mitgliedschaft in (bestimmten) Fitnessstudios. Für einige Versicherte kann das ein großer Anreiz sein kann, um überhaupt Mitglied in einem Studio zu werden.

Rechtliche Grundlage

Die gesetzliche Grundlage für alle Präventionsangebote bildet Artikel 20 des Fünften Sozialgesetzbuchs. In Absatz 1 steht: „Die Krankenkasse sieht in der Satzung Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten (Gesundheitsförderung) vor […]“ (1). Es werden also nur recht unspezifisch die Verminderung von Krankheitsrisiken und die Förderung der Gesundheit des einzelnen Versicherten genannt.

In Absatz 4 werden verschiedene Möglichkeiten aufgeführt, wie diese Leistungen erbracht werden können: als verhaltensbezogene Prävention (individueller Ansatz), als Prävention in Lebenswelten (z. B. Kita, Schule) oder als betriebliche Gesundheitsförderung (1). Für Fitnessstudios ist vorwiegend die verhaltensbezogene Prävention interessant. Dieser individuelle Ansatz richtet sich an den einzelnen Versicherten. Mit klassischen Präventionskursen soll er z. B. motiviert werden, sich mehr zu bewegen, sich gesund zu ernähren oder abzunehmen.

GKV-Leitfaden Prävention

Wie genau diese verhaltensbezogene Prävention aussehen soll, ist im GKV-Leitfaden Prävention definiert (2). Dieser Leitfaden legt fest, welche Leistungen zur Prävention erbracht und von den Krankenkassen anerkannt werden können. Außerdem ist darin festgelegt, welche Grundausbildung und Zusatzqualifikationen Kursleiter für die verschiedenen Präventionskurse benötigen. Wer erstattungsfähige Präventionskurse anbieten möchte, muss diesen Leitfaden also kennen und seine Vorgaben beachten.

Handlungsfelder und Präventionsziele

Für den individuellen Ansatz der Primärprävention sind im Leitfaden vier sogenannte Handlungsfelder aufgelistet. Für jedes dieser Handlungsfelder wurden zwei Präventionsziele definiert, auf die Leistungen/Kurse abzielen können (siehe Tabelle). Am interessantesten sind für Fitnessstudios wohl die beiden Handlungsfelder „Bewegung“ sowie „Stressbewältigung und Entspannung“. Je nachdem, ob man als Studiobetreiber auch Ernährungsberatung im Portfolio hat, kann durchaus auch der Bereich Ernährung für Kursangebote infrage kommen.

In das Handlungsfeld Bewegung fallen sowohl ganz allgemeine Anleitungen für mehr Bewegung im Alltag als auch konkrete Kurse zur Prävention spezifischer Gesundheitsprobleme. Das können z. B. Herz-Kreislauf-Training, Rückenschulungen, Wirbelsäulengymnastik oder muskelstärkendes Training sein. Im Handlungsfeld Stressbewältigung und Entspannung können Progressive Relaxation, Autogenes Training, Hatha-Yoga, Tai-Chi und Qigong angeboten werden.

Bewegung

Stressbewältigung und Entspannung

Ernährung

Suchtmittelkonsum

Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität

Förderung von Stressbewältigungskompetenz

Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung

Förderung von Nichtrauchen

Vorbeugung und Reduzierung spezieller Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme

Förderung von Entspannung

Vermeidung und Reduktion von Übergewicht

Gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol / Reduzierung des Alkoholkonsums

Zulassung von Anbietern und Kursen

Welche Kriterien Kurse und Kursleiter erfüllen müssen, um als erstattungsfähige Präventionskurse anerkannt zu werden, ist im GKV-Leitfaden Prävention geregelt. Eine noch detailliertere Beschreibung der Anforderungen ist im separaten Leitfaden „Kriterien zur Zertifizierung von Kursangeboten zur individuellen verhaltensbezogenen Prävention“ zu finden (3). Über die Zulassung aller Angebote entscheidet die Zentrale Prüfstelle Prävention, kurz ZPP (4). Für zertifizierte Präventionskurse vergibt sie das Prüfsiegel „Deutscher Standard Prävention“, das grundsätzlich von allen beteiligten Krankenkassen akzeptiert ist.

Für alle Kurse gilt, dass sie die Teilnehmer auch im Anschluss zu gesundheitsförderlichem Handeln befähigen müssen. D. h. es muss ihnen das nötige Wissen vermittelt werden, um Übungen selbstständig ausführen und dauerhaft in den Alltag integrieren zu können. Daher müssen Teilnehmerunterlagen z. B. in Form von Skripten vorhanden sein, die die Kursteilnehmer zu Hause noch einmal durchgehen können. Die Wirksamkeit einer Präventionsmaßnahme muss durch Studien oder Metaanalysen erwiesen (evidenzbasiert) und messbar (operationalisierbar) sein. Außerdem gelten folgende Kriterien:

  • Präventionsmaßnahmen richten sich an gesunde Versicherte,
  • Kurse finden in Gruppen von 6-15 Personen statt,
  • Kurse umfassen min. acht thematisch aufeinander aufbauende Einheiten von min. 45 Minuten Dauer, max. zwölf Einheiten à 90 Minuten Dauer,
  • Kurse finden i. d. R. im Wochenrhythmus statt.

Kurse und Kurskonzepte werden nur für drei Jahre zertifiziert, danach ist jedoch eine Verlängerung (Rezertifizierung) möglich. Wichtig: Gemäß Leitfaden gilt nicht das Studio als Anbieter, sondern der Kursleiter. Daher muss er die erforderlichen Unterlagen für eine Zertifizierung bei der ZPP einreichen. Dazu zählen:

  • Nachweis der Grundqualifikation (z. B. Abschlusszeugnis Studium),
  • Nachweis der Zusatzqualifikation (z. B. Zertifikat Rückenschullehrer),
  • Kurskonzept (Zielgruppe, Ziele, Inhalte und Methoden; Stunden- und Teilnehmerzahl, Termine, Kosten etc.),
  • Stundenverlaufspläne aller Unterrichtseinheiten,
  • Unterlagen für die Teilnehmer.

Dadurch, dass Studiobetreiber nicht Anbieter, sondern Mittler sind, können sie bereits zertifizierten Kursleitern die nötigen Räumlichkeiten für Präventionskurse anbieten. Die Kooperation mit bereits zertifizierten Kursleitern kann durchaus eine (Übergangs-)Lösung sein, bis eigene Mitarbeiter die entsprechenden Qualifikationen erworben haben.

Abrechnungsmodalitäten

Bei der Abrechnung haben weder Anbieter/Kursleiter noch Studiobetreiber direkt etwas mit der Krankenkasse zu tun. Da sich die Leistungen der Krankenkasse an den einzelnen Versicherten richten, muss er die Erstattung bei seiner Krankenkasse beantragen. Die Teilnehmer zahlen daher eine vorab vereinbarte Gebühr an den Anbieter des Präventionskurses. Nach Ende aller Kurseinheiten erhalten die Teilnehmer eine Teilnahmebescheinigung vom Kursleiter. Voraussetzung dafür ist, dass der Teilnehmer mindestens 80 % der Kursstunden wahrgenommen hat. Ein Musterformular der Teilnahmebescheinigung ist auf der Website des GKV Spitzenverbands sowie bei der Zentralen Prüfstelle Prävention zum Download erhältlich (5). Diese Bescheinigung über die erfolgreiche Kursteilnahme reicht der Teilnehmer bei seiner Kasse zur Erstattung ein. Die Höhe der Rückerstattung variiert je nach Krankenkasse, in der Regel werden 75 % der Kursgebühren erstattet, teilweise auch mehr.

Es werden nur zwei verschiedene, zeitlich begrenzte Kurse pro Jahr gefördert. Bei den meisten Krankenkassen müssen diese zudem aus zwei unterschiedlichen Handlungsfeldern stammen. Das heißt, es sollten z. B. nicht zwei Kurse aus dem Handlungsfeld Entspannung gewählt werden, etwa Hatha-Yoga und Qigong. Ein Kurs zur Bewegung und einer zur Entspannung können hingegen problemlos kombiniert werden, z. B. Wirbelsäulengymnastik und Hatha-Yoga. Die Bezuschussung oder Verrechnung von Mitgliedsbeiträgen für Fitnessstudios ist im Rahmen von § 20 SGB V nicht möglich.

Ausschlusskriterien laut GKV-Leitfaden

Grundsätzlich nicht bezuschussungsfähig sind Kurse,

  • bei denen ein wirtschaftliches Interesse am Verkauf von Begleitprodukten besteht (z. B. Nahrungsergänzungsmittel, Sportgeräte),
  • die an eine bestehende oder zukünftige Mitgliedschaft gebunden sind,
  • die auf Dauer ausgelegt sind,
  • die sich an Kinder unter sechs Jahren richten,
  • die nicht weltanschaulich neutral sind.

Quellen

  1. Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung): § 20 SGB V, Primäre Prävention und Gesundheitsförderung. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/20.html
  2. GKV Spitzenverband: Leitfaden Prävention. www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/presse/publikationen/Leitfaden_Pravention_2018_barrierefrei.pdf
  3. GKV Spitzenverband: Kriterien zur Zertifizierung von Kursangeboten zur individuellen verhaltensbezogenen Prävention nach §20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/praevention/praevention_leitfaden/2019_Leitfaden_Praev_Ueberarbeitung_Kriterien_zur_Zertifizierung.pdf
  4. Zentrale Prüfstelle Prävention: Qualitätsportal für Präventionskurse. https://www.zentrale-pruefstelle-praevention.de/
  5. GKV Spitzenverband: Musterformular Teilnahmebescheinigung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/praevention/praevention_leitfaden/2018_4/FormularA_Leitfaden_Pravention_2018.pdf